原创 赵喜同学 XI区
随着医学影像技术的进步，心脏增强CT（CECT）正成为心脏病诊断和治疗中的一项重要工具。近期发表在《JAMA Cardiology》（IF 2024：14.8）上的一项研究表明，CECT能够帮助定位心脏中的脂肪组织，为心脏治疗带来新希望。
这项研究由宾夕法尼亚大学附属医院的Saman Nazarian医生（MD, PhD）领导。研究团队发现，CECT在定位心脏内房室结和近端特化传导系统（AVCS）周围的脂肪组织方面表现出高准确性。这一发现可能为心脏治疗策略的优化铺平道路。
心传导系
AVCS包含负责从心房到心室传递兴奋冲动的肌肉细胞——也称为传导心肌。当这个系统被脂肪沉积物浸润时，会增加患者患心脏病和并发症的风险。
以前的研究表明，CECT可以通过高特异性定位心肌脂肪来识别心脏结构。此次研究进一步证明了这一点，并强调了AVCS的无创定位可以改善经导管主动脉瓣手术或心脏病手术的规划。
研究纳入了20名患者，平均年龄66岁。这些患者在房颤消融和电解剖定位His电图信号的电解剖映射前不到一个月接受了CECT。其中8名患者有冠心病，5名患者有一度或二度房室传导阻滞病史。在术前CECT中，平均左心房容积指数为32.7 mL/m⊃2;，平均超声心动图左心室射血分数为54%。
所有检查使用第三代双源CT（SOMATOM Force，西门子医疗）采用前瞻或回顾性扫描模式完成，管电压120kV，100ml 370mgI/ml造影剂以4-5ml/s的速率注射以优化心肌灌注，70% RR间期软组织算法重建。
在轴位图像中，在下锥体空间中识别出脂肪密度，即低衰减（<30 Hounsfield单位 [HU]）区域（下图）。识别并勾画右心房、左心房、右心室和左心室的相邻肌肉。Koch三角的顶部，后界由Todaro腱（即连接下腔静脉前下开口至三尖瓣上隔面的一条线）构成，前界由三尖瓣的隔叶构成，底界由冠状窦构成。研究了这些界限内代表AVCS纤维脂肪沉积、连接心房和心肌轮廓的低衰减区域。Koch三角内的搜索区域集中在下锥体空间的顶点附近和/或主动脉右冠尖下方的区域。图像分析由ADAS 3D（ADAS3D Medical SL）进行。
AVCS的识别过程和绘图验证
Koch三角的顶部，后界由Todaro腱（连接下腔静脉前下开口至三尖瓣上隔面的一条线）构成，前界由三尖瓣的隔叶构成，底界由冠状窦构成。在这些界限内，研究了低衰减区（<30 Hounsfield单位 [HU]），代表AVCS纤维脂肪沉积，连接心房和心肌轮廓。Koch三角内的搜索区域集中在下锥体空间的顶点附近和/或主动脉右尖下方的区域。左侧图像突出显示了用紫色轮廓标记的低衰减区域和用黄色标记的希氏束解剖图。右侧图像显示了没有轮廓标记的相同图像。中间面板显示了三维分割图像。黄色箭头表示希氏束电图信号，红色箭头表示低衰减区域（<30 HU）。RIPV表示右下肺静脉；RSPV表示右上肺静脉。
在术前CECT中，研究人员发现所有患者在包含房室结的Koch三角顶点处的衰减都较低。AVCS脂肪分割的平均衰减值为2.9 Hounsfield单位。在电解剖映射中，His电图与最近的AVCS脂肪体素的平均距离为3.3mm。
2 名患者的主动脉根、Koch三角、低衰减AVCS脂肪的解剖关系
图示展示了Koch三角顶端的低衰减区域。每列代表不同的患者。顶部图突出显示了Koch三角区域。正如Koch在1909年描述的，这个三角形是右心房中的一个解剖区域，其边界为冠状窦开口、Todaro腱和右房室瓣的隔叶。在单一图像平面中很难展示所有的解剖标志；然而，顶部图中突出显示了相应的边界：三尖瓣隔叶插入区域用白色虚线标记；到达冠状窦开口的下峡部用红色虚线标记；虚拟的Todaro腱（连接三角形顶端到Eustachian脊的一条线）用黄色虚线标记。中间图突出显示了Koch三角顶端与主动脉右冠尖和膜性隔膜的接近度。黄箭头尖端的区域的衰减密度被标记。底部图显示了左心房和主动脉根部的三维重建图，其中Koch三角顶端的低衰减区域被分割出来（红色箭头：<30 Hounsfield单位[HU]）并注册到心内希氏束电图信号（黄色箭头）。RIPV表示右下肺静脉；RSPV表示右上肺静脉。
研究人员没有发现CT上AVCS脂肪的Hounsfield单位强度或体积与PR间期之间没有任何关联。这表明，通过CECT准确定位这些脂肪组织，可以更好地规划和实施消融术及其他心脏手术。
研究作者强调，这一发现对消融His束旁心房和心室心律失常或前中隔副通路及经导管瓣膜置换术具有重要意义。如果这些发现能在先天性心脏病患者中得到验证，CECT可能会降低先天性心脏手术中医源性传导系统损伤的发生率。
本研究有一些局限性。这是一项单中心研究，样本量小，患者群体均为无先天性心脏病的房颤患者，这降低了结果的普遍性。尽管在CECT上衰减小于30 HU对脂肪具有特异性，但AVCS分割旨在识别围绕传导系统的脂肪，预计不仅会包含专门的传导心肌，还会包含一些纤维组织，这是由于时空分辨率限制和部分容积效应所致。未来需要进一步的研究来验证作者的发现，特别是在预期的AVCS解剖结构先天性改变的情况下。先前的一项研究已指出，在致密的AV结转换区中，过多的脂肪浸润与传导障碍有关。在本项样本量较小的研究中，没有发现HU强度或脂肪体积与PR间期或一度或二度AV阻滞之间的关联。
心脏CECT为无创定位心脏脂肪组织提供了一种新的、高效的手段。这一技术不仅可以帮助医生更准确地规划心脏手术，还可能显著提高手术的安全性和有效性。随着进一步研究的展开，CECT有望在心脏病诊疗中发挥越来越重要的作用。
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文献原文：Khoshknab M, Zghaib T, Xu L, Markman T, Mavroudis C, Desjardins B, Nazarian S. Noninvasive Visualization of the Atrioventricular Conduction System Using Cardiac Computed Tomography. JAMA Cardiol. 2024 Jul 24. doi: 10.1001/jamacardio.2024.2012.仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。
2024年7月29日
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